穷癌晚期,拿命试药还是等死?

穷病,真正的绝症。

摘要:肿瘤发展到晚期后,富人和穷人,农村和城市,患者面临的选择是完全不对等的。

严苛的审核

对临床协调员李燕而言,癌症病人的痛苦、家属的焦急和眼泪、以及在等待审核结果中的期许,最终都只会变成打印出来的一项项冷冰冰的数据。

她不是不能感同身受,只是终年身处病患中间,对于单个病人的关怀,已经变得相当克制。

市医院医生反馈的任何身体状况以及细节,李燕都要一一核对,并且还要跟病人和家属再三确认。其后,才会上报研究医生和伦理委员会,最终确认身体指标,是否符合试药标准。

在她看来,每一个病人申请入组参与临床试验,协助医生和伦理委员会以及申办方尽快得出审核结果,才是对病人最大的安慰。

2017年10月23日傍晚,李燕带着一脸欲说又止的温愠,再次来到母亲的病房告知检查结果。

此前一天的结果显示,母亲曾有过心脏病史。而一旦结果得到确认,那这一个多星期的等待,都将付诸流水。母亲和父亲的态度坚决认为之前从来没有得过任何心脏疾病。再说,如果真有心脏病史,在安阳地区医院治疗的时候为何没有检查出来?

李燕没办法向母亲解释,12联心电图检查要比普通的心电图检查更加细化,所以很多过去未曾检查出来的状况,都会被发现。

昨天出现这种情况后,临床试验组里主治医生给出的建议是,明天再做一次心电图检查。

看过李燕送来的检查单子后,父亲摘下老花镜怔住了,单子上的结果还是陈旧性心肌梗死待排。父亲虽然不懂医学术语,但这几个字和昨天单子上的一模一样。如果还坚持没有心脏病史,医院会怀疑为了参加试药,而刻意隐瞒病史。

“真没得过这病,被强加在身上,很憋屈啊!”母亲的声音低沉且沙哑。

作为临床协调员,李燕的职责就是协助医生工作。同时,协调病人、临床试验申办方、伦理委员会之间的一切事宜。她就像一座连通各方的桥梁。最终在和医生商量后,她通知母亲爬楼梯。而且李医生特意叮嘱:“爬多爬少不要紧,但不能搀扶她。”这么做是要看母亲心脏和身体的承受能力到底如何。

后来回到病房,母亲才偷着告诉我,“就上了几个台阶,感觉像在登泰山。”

李燕像监督员一样,全程看着爬楼过程。她理解母亲急切想要通过审核的心情,但是又十分清楚试验药物并非常规药物,这份在审验过程中的一丝不苟,也是在为病人的身体负责。

毕竟,她面前的这个病人,6天前已被医生宣判了死刑。所以在审核过程中,不能不慎重。

没钱,你愿意做小白鼠吗?

“与其多花冤枉钱,不如回家吃好喝好。”2017年10月17日,安阳地区医院肿瘤科的副主任医师,正式建议父亲,可以带母亲回家了。

半年以来,多次更换化疗方案效果仍然很差,而且最新复查显示胸腹部的肿块较前又有明显增大,骨转移亦在持续。再者,身体已完全承受不了化疗的副作用了,强行用药会把人“治死”。

到了医院向病人下逐客令的时候,主治医生还是尽量提供了三条建议。一种自然是最保守的作法,放弃任何形式的治疗,回家“休养”。父亲背着母亲偷问过,医生的回答直接且不容怀疑:“晚期化疗无效,回家最多能支撑半年。”

肿瘤从发病到病人离世,过程漫长而熬煎。可当死亡时间真的以确切数字显示出来的时候,家属反倒愿意病人一直停留在煎熬区。对于死,人们有敬畏、有悲痛,就是不会有坦然。

第二个建议是靶向药。

但她始终在强调靶向治疗的昂贵,强调价格,是刘医生尽量从患者的角度去考虑的。医院收治的肿瘤病人都是豫北乡镇地区的。

从一开始的手术,再到接下来的放化疗,一连串的治疗下来,即使有新农合报销,可对于绝大多数的农村家庭来说,医药费已经是一笔十分沉重的开销。

刘医生见过太多交不上钱欲哭无泪的表情,以及兄弟姊妹间为了医药费的分摊,在病房里争吵甚至大打出手的场景。谁都不愿意眼睁睁看着自己亲人离去,可惜这需要大把大把的钞票来续命,而且很大的可能性是续不上。

事实上,刘医生没有明说的是,在放化疗无效的情况下,有的病人使用靶向药即便出现明显好转迹象,可它也并非灵丹妙药。靶向药对肿瘤是有很强的针对性的。

对于类似母亲这种晚期食管鳞癌转移患者,临床数据显示,95%以上的病人在用药后不会产生任何效果。再者,靶向药存在普遍的耐药性,每个患者的耐药性出现时间不同,可无论几个月还是一年,这一天迟早都会来。

对于靶向治疗不管效果如何,单就平均每月上万元甚至更多的治疗费用,农村病人已经负担不起。

以治疗非小细胞肺癌(NSCLC)的三种靶向药埃克替尼(凯美纳)、吉非替尼(易瑞沙,国产仿制药也叫伊瑞可)、厄洛替尼(特罗凯)为例,最便宜的埃克替尼每盒的零售价也要1400元左右,国产吉非替尼需要1600元,最贵的特罗凯,一盒4500元。

三种药每盒都只能吃一个星期,每月的费用算下来,最便宜的埃克替尼都要5600元。而且靶向药一旦有效,必须严格按照医嘱服药,不能擅自停。这还仅是靶向药一种药的每月费用,晚期癌症患者身体通常会出现多种并发症,还需借助其他辅助药物。每次吃十几种药,绝对不是夸张。如果再加上辅助药物,每月花费几万甚至十几万的情形并不少见。

最关键的是,靶向药是否报销、报销的比例,各省市之间、城乡之间并不同步。再者,城镇医保和新型农村合作医疗(新农合),报销的政策也有很大区别。尤其是新农合,它的报销比例是乡镇医院最多,县级以上医院逐次减少,跨市跨省报销比例也是由多到少。

而靶向治疗都集中于省市一级的医院,这跟新农合的报销政策截然相反。再者,虽然已有三十多种的靶向药纳入了医保范畴,可新农合和医保泾渭分明。农村人依然享受不到靶向药报销的红利。

从2016年开始,逐步推行的城乡医保并轨,到今年将全部完成。随着医保的最终统一,以后城乡之间同命不同价的现象会有所缓和。

目前,靶向治疗的费用还是得自己承担。何况报销政策是先付钱后报销,对那些已经陷入困境的患者而言,他们又该何去何从?因病致贫,不仅仅是媒体上一个无足轻重的词语,而是每天都在发生着的残酷事实。

科室里的所有患者,都还在接受常规的放化疗。没听说有病人自行购买相对便宜的印度仿制药。但周医生也清楚,在靶向药价格居高不下的情况下,大家信息获取的愈发便捷,更多癌症患者加入到购买印度仿制药的行列里,也只是时间问题。

图片来源:《我不是药神》

但眼下的安阳地区医院,病人都来自周边农村,除了没钱,对于药物信息的获取也十分有限。不管是否愿意承认,肿瘤发展到晚期后,富人和穷人,农村和城市,信息渠道逼仄和信息获得丰富,不同群体里同样的一种病,患者面临的选择是完全不对等的。更何况,穷和富,所患的癌都有所不同。欠发达地区,食管癌和肝癌居高不下;反之,结/直肠癌占主流。

所以医生更倾向于“保守疗养”。“晚期,就不该再折腾他们了。”他的想法,与越发被社会认可推行的临终关怀不谋而合。

父亲和我们兄弟三人,都介怀于“等死”。可家庭的实际情况,又难以长时间承受靶向药的治疗费用。以往家乡里的一部分老年人,罹患重病又碰上不孝子女,只能躺卧床上等待死亡的降临。

可即使临终关怀做的再细致入微,很多人还是会觉得心有亏欠。可是,随着医疗条件和生活条件的不断提升,大家都在力所能及的范围之内,尽可能的对病人不惜一切代价的“折腾”。

从2016年到2017年,这个科室里至少有四分之一的晚期患者,是在持续进行的化疗中迎来临终时刻的。而这其中,又有一半左右的病人,是在治疗过程中去世的。

“每进一次医院,比扒一层皮还要疼。”母亲就时常这样抱怨。过去她曾多次表示坚决再不输液(化疗)了。但父亲和我们都会想尽一切办法来反驳,并说服她继续接受治疗。

如今,在“不想等死”和“没钱”之间,又多出了一项选择——参加临床试验。

大夫在向父亲谈及这个建议时,着重强调它是免费的。参与临床试验,是否符合试验标准才是首位,患者和其自身的疾病,正是被试验对象。直白一点说,病人就是小白鼠。从2010年左右开始,参加临床试验的患者也是在逐年上升。

在母亲的生死关头,父亲怀着激动的心情,代替母亲接受了第三个建议。他不知道的是,实际上临床试验用药,就是还没有上市的靶向药。于是10月18日,带着胸腔里持续增多的积液,以及再次出现的疼痛感,从安阳地区医院,转院到了新乡医学院第一附属医院。

“还睁着这双眼哩,家里人就尽量给我瞧病呗。”

病历和用药清单,入组临床试验的敲门砖

即使做“小白鼠”,也得够标准。一项新药的临床试验,针对不同病情通常把病人分为多个组。完整的病历资料,再结合患者眼下的实际病情,医生才能做出符合试验标准的进组研判。而收集齐备病历和用药清单的过程,不啻是家属的梦魇。如果是做了手术的,还需要病理切片。

负责人医生,询问了一下病情,便让李燕接手了,因为还有很多前期的准备工作。而李燕也直言,不少病患都被卡在最初的环节——由于拿不到病人的完整病历资料和用药清单,医生就无法完成对患者进行全方位的预判。

临床试验,所针对的不仅仅是患者当下的疾病情况,而是病人从发病伊始到现在的整个疾病发展过程。这么做的目的,一方面是在筛选符合试验标准的患者,另一方面也是在剔除不符合者,以避免潜在的试验风险。

“时间上不着急的,但一定要收集全。”李燕再三叮嘱。“没有这些资料,是没办法入组的。”

用了两天的时间,从林州市到安阳市,才把2014年至2017年一共三十份病历收集齐备了。万幸的是,这三年来母亲每次住院治疗,每一天的用药清单都有保留。

对医院和疾病,人们其实有天然的抵触情绪。多数人病历号没记住,病历和用药清单随处丢弃。一旦以后要用,再去搜集就很困难了。

做手术时的病历切片,到医院的病理科去取,同样的,也需要患者的病历号或出院证。至于每一次的详细用药清单医院不负责保留,个人有没有保留,那就因人而异了。

收集病历的两天,父母亲在医院度日如年。在豫北甚至整个河南,这是唯一一个坐落于县级市(卫辉)里的三甲医院。

17层的肿瘤科病区,走廊两旁也皆是躺卧的病人。在一片嘈杂声中,他们脸上虚弱而麻木。病人本该享有的清静,和不断涌入的患者、紧张的床位,成为直接而不可调和的矛盾。

这或许可以解释,为何很多病人在家和到医院后判若两人。不光是母亲在内,在接触过的多个肿瘤病患中,每次到医院后,情绪和身体都如霜打了的茄子一般。纵然这次是带着希望来的,母亲的情绪也十分低落。

随机性活命

一个多小时的谈话后,父亲从晦涩难懂的医学术语中,梳理出了两个字——“抓阄”。

所有的临床试验受试者和家属,都希望在用药的时候被一视同仁——就像常规治疗那样。可实际上,很多人都把肿瘤的临床试验和常规治疗混淆了。未经国家食品药品监督管理总局批准上市的所有新药,都会开展漫长的试药过程,这是为了尽最大可能的检验药物的有效性和安全性。

在第三阶段的人体临床试验中(前两个阶段是细胞实验和动物实验),又被细分为三期。第一期主要是为了检测药物的安全性,因此试药人员都是身体健康者。如果产生的毒副作用在合理范围之内,便会开启第二期试验。第二期就要在真正的病人身上试验了,这一期主要是为了检测药物的有效性,以及在病人身上产生的副作用。

从参与试验的患者角度看,真正残酷的不是这个药在大范围内效果如何,而是所有参与者所听到的“随机、双盲、安慰剂对照”。简单来说,就是患者从入组,到药物的使用,再到医生对用药过程的监测,都是随机性的。

其中最大的随机性是,在真药中混入假药(安慰剂)。参与的患者通过审核后,采用随机抽签的方式,得到某一批次的药。假如抽到的那一批次是安慰剂,接下来服用的就都是“假药”。

不同的临床试验,研究医生设置的标准也不同。母亲申请加入的临床试验组,计划纳入144名病人,按照2:1比例随机接受盐酸安罗替尼胶囊和安慰剂。每个加入的病人,有三分之二的机会吃到真药。

这正是临床试验和常规治疗有区别的地方。临床试验的“试验性”,高于“治疗性”。而加入安慰剂,是作为实验的空白对照,排除新药可能引发的安慰剂效应。

除了安慰剂对照,还有就是药物的不良反应风险。有些不良反应在既往的临床研究中被发现。在新的试验中,可能会出现尚未发现或未能被预知的不良反应。“可能会很严重,甚至危及生命”,医生并不讳言。

有风险也有受益。首当其冲的是试验效果起了作用,便会直接产生治疗效果。另外就是费用全免。对于贫困的、常规治疗失效的晚期癌症患者而言,一方面吃不起昂贵的靶向药,另一方面也没有门路搞到便宜的印度仿制药,那么参加临床试验,给自己一个随机性的活命机会,未尝不是一种选择。

图片来源:《我不是药神》

10月21日,只上过小学一年级的母亲,在做了多项问卷调查后,被逼着在知情同意书和另外几份文件上,歪歪扭扭地填写上了自己的名字。

老天爷会为难尽力自救的人吗?谁都不会知道。

等待

接下来是详细的身体检查。父亲几乎每天都在看那份临床试验知情同意书,他也尽量给母亲解释了以后的用药情况,以及药物的真和假靠抓阄。“只当是来医院免费体检了。”母亲的调侃是事实,从血液化验再到几项CT和骨扫描检查,以及生物标志物检测,若是自费,花销都要上万了。

同病房里一个淇县来的妇女,正在自费吃国产的易瑞沙。母亲觉得她的病不重,基本没听到过她难受时的呻吟。但事实上,一旦开始吃靶向药,就意味着化疗方案的失败和癌细胞的扩散。

与此同时,每天都有无数小广告雪片似得被散发到病房里。父亲也是每张都看,而且还让我上网查药物的真假。我解释过无数遍,小广告上的药物也是正规的,但只是起到辅助治疗的作用。小广告都是在虚假宣传和夸大其词。

对于肿瘤辅助类药物,各地医院和医生达成的共识是:认可,并且病人要求吃的话可以开药,但不会主动向病人推荐。因为,有些辅助类药物可以提高病人免疫力,有些药物病人服用后,会产生安慰剂效应。这些有限的作用,都不能真正控制病情。

23日第二次做心电图,在外等候时,遇见了一位已经试吃了半年的老人。父亲如获至宝。因为医院对于每个参与临床试验的病人,都进行了保密和区分,而且每个病人开始吃药的时间都不相同,所以病人与病人之间很少能接触到。

老人说她刚起头吃药后,血压升高、手脚蜕皮,并且伴有非常严重的乏力。这些情况父亲在那本手册里看到过,只有吃到真药身体才会出现这些不良反应。眼前这个老人已吃药半年,那就说明产生效果了。

父亲很激动,起码有一个真实的病例,抵消了内心很多疑虑。虽然还是得抓阄,还是有三分之二的机会能拿到真药。若是吃了真的,就能把妻子从小鬼儿手里抢回来了。

研究医生固然卡的很严,但母亲是否患过心脏病这一点还是审核通过了。爬完楼梯后的第四天,李燕把盐酸安罗替尼胶囊送到了病房。

“病急乱求,咱不也在试药”

 11月,母亲回家吃药。药物的服用周期是21天,连续吃半个月药,停药一周。由于停药间隔有时限,因此吃完就得入院复查。

父亲几乎每天都要询问母亲手上有无脱皮。医生说了,这是安罗替尼的典型副作用。另一个副作用是血压上升。医院送了血压计,规定每天要在固定时间测量血压,并且要把血压数值记录下来。同时,身体一旦出现其他不良反应都要做记录。如果反应不大,尽量不要通过服药来处理。假如要临时吃其他药,必须经过主治医生同意才可以。

母亲烦透了父亲整日里关于病情的碎碎念。不过,远离了医院的压抑环境,还是让她心情大好。加上药物带来的希望,在服药的头一个疗程中,她身体的整体状况还是相对良好的。

相较之下父亲的心情始终是忐忑不安的,是真药还是安慰剂,要到复查的时候才可能会知道。

两个多月前,邻居四十多岁的妹妹也得了癌症。病势太过凶猛,手术之后很快发生扩散转移。“现在家里,花了两万多请大师禳治,大师说家里不干净。”母亲听村里人传的。她脱然一笑:“病急乱求,咱不也在试药。”

求神问卜,也是另一种安慰剂吧。

半个月后的入院复查很顺利,医生虽没有对病情发展状况明确表态,但药能继续吃。

脱皮现象在第二个疗程里出现了。父亲欣喜若狂,他坚信吃到的是真药。可母亲并没有出现任何好转迹象,相反却在一天天变差。“肯定是药的副作用”,父亲咬准了这一点。

再次入院的检查结果显示,肺部瘤体没有缩小,胸腔里原有的积液还在增多。“即便吃的是真药,但身体太过虚弱,承受不了药物的副作用。”

父亲难以接受这个结果。在嘈杂的值班室,医生尽量向父亲做了解释。即使病情指标符合用药标准,还得看病人身体实际的耐受力。试验药物毕竟是未批准上市的新药,它的不良反应对于每个病人而言是未知和不可控的。对于身体已经极度虚弱的患者而言,在吃到真药后,他们等来的不一定都是带有曙光的有效反应,极有可能是把病人带入黑暗中的严重不良反应。

事已至此,父亲问医生还有什么治疗建议。“即便有钱,也没时间了。”

那一刻父亲知道,如果说化疗失败是宣判死刑,那靶向药的停止,就意味着要执行死刑了。

自救还是面对现状

最终,母亲的疾病未获控制,不良反应耐受力极差。临床试验戛然而止。

其余的患者,出现有效迹象的,仅仅只是万里长征迈出了第一步。接下来就是不停的吃药和复查。“理论上只要有效,便终生服用。”这是医生此前说的。

实际情况是,所有的靶向药都有耐药性,而且时间以月来计算。临床数据显示,约90%的病人在服用靶向药12个月左右就会出现耐药。换言之,即使吃到了真药,也没有治愈的可能,药物只是尽力延长了患者的生存期。

母亲是村里第一个参加临床试验的癌症病人。三月份,村里曾有人咨询“试药”事宜。他的父亲是贲门癌晚期,已经在进行化疗。

临床试验对肿瘤患者来说,并非好选项。但如果已到晚期,病人的身体难以承受放化疗的副作用,家庭又因病致贫,吃不起昂贵的靶向药,那参加临床试验,就是在尽力自救。

图片来源:《我不是药神》

靶向药、仿制药、试验新药,无论选择哪一种,最终的结局都是耐药性。是不惜一切代价自救还是坦然面对现状?每个进入癌症晚期的家庭,都得做出选择。虽然这异常艰难。

今年的5月21日,李燕突然又联系我,说是要发放参与临床试验的交通补贴和抚恤金。半年多的时间过去,盐酸安罗替尼在六月份也已获批上市。不知道同期参加的病人,还剩几个在继续吃药。

我不敢问她。

附:临床试验的参与途径

或许,在最后的三个多月里,不该再折腾母亲。不过我还是要把临床试验的参与途径附上。

一、国家食品药品监督管理总局药品审评中心,有一个药物临床试验登记与信息公示平台(http://www.chinadrugtrials.org.cn//)。在网站可以查询到各个疾病类型新药的试验和招募病人的信息。

二、部分三甲医院,具备临床试验的能力和资质。针对自身疾病,可以直接咨询相关科室的主治医生。

具体参与过程,一旦联系到医院和医生,首先临床协调员会告之需要收集的病历资料。这是为了筛检病人是否于该试验标准契合。

在此期间,病人需要亲自签署两份知情同意书。同意书里详细介绍了试验的有关情况以及病人的受益和风险,如果有不理解的地方,负责研究的医生会进行解释。充分了解内容并且病史筛检符合标准,患者和家属就能决定是否参与该临床试验。

若签字同意参加,将开始试验前的筛选阶段检查。检查的具体项目,根据疾病的不同类型由研究医生制定。

检查结果由研究医生审核并上报伦理委员会,最终获得认可后,便正式进入研究观察阶段。

最后,便是在病人中间流传的抓阄过程了。研究医生在确认病人的筛选信息后登录随机系统,填写筛选资料,获取随机号及相应药物编号,按照药物编号发放相应的研究药物。至于病人有多大机会吃到真药,不同的临床试验,会根据入组的病人数量设计不同的标准。

进入晚期,病情的发展和患者体质,都是以天来计算的。纵然是分秒必争,但从入院到获得通过吃上药,走完整个流程,最快也要10天左右。

至此,一个试药小白鼠就诞生了。

作者:金何

编辑:小蛮妖

美编:黄山

土逗原创

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